Kuesioner Merokok pada Remaja

jasa pembuatan toko online murah

Berikut saya lampirkan KUESIONER MEROKOK PADA REMAJA :

1. Apa jenis kelamin anda?
a. Laki-Laki
b. Perempuan

2. Berapa usia anda?
a.13th c.15th
b.14th d.lainnya, sebutkan…

3. Apakah anda pernah merokok?
a. Ya
b. Tidak

kuesioner merokok4. Sejak kapan anda mulai merokok?
a.SD c. SMA
b.SMP

5. Siapa sajakah anggota keluarga anda yang merokok?
a. ayah c. kakak/adik
b.ibu d. lainnya, sebutkan ………

6. Berapa banyak anda merokok dalam sehari?
a. < 3 batang c. < sebungkus
b.< 6 batang d. > sebungkus

7. Faktor apa yang menyebabkan anda merokok?
a. Diajak temam
b. Meniru orang tua atau keluarga
c. Penasaran ingin mencoba
d. faktor lainnya, sebutkan …….

8. Dimana biasanya anda merokok?
a. Di rumah
b. Di sekolah
c. Di tempat nongkrong
d. Dimana saja

9. Apakah orang tua mengetahui bahwa anda merokok?
a. Ya
b. Tidak

10. Jika “ya”, apakah tindakan orang tua anda?
a. Melarang keras
b. Hanya menegur
c. Membiarkan saja
11. Apakah pihak sekolah mengetahui bahwa anda merokok?
a. Ya
b. Tidak

12. Jika “ya”, apakah tindakan pihak sekolah?
a. Memberi hukuman
b. Menegur dengan surat peringatan
c. Membiarkan saja

13. Apakah ada keinginan untuk berhenti merokok?
a. Ya
b. Tidak

14. Apakah keutungan merokok bagi anda?

………………………………………………

………………………………………………
15. Menurut anda, apa dampak merokok terhadap perokok?

………………………………………………

………………………………………………
16. Menurut anda, apa dampak merokok bagi lingkungan?

……………………………………………………………….

……………………………………………….
17. Menurut anda, bagaimana solusi untuk mengurangi dampak merokok?

……………………………………………….

……………………………………………….

Kuesioner ini biasanya berguna bagi teman-teman yang bekerja di Puskesmas untuk penjaringan, atau yang sedang mengadakan penelitian, KTI atau Skripsi.

Semoga bermanfaat.

Share This Post

Post Comment